- Полинейропатия — это повреждение множества периферических нервов сразу. Не болезнь сама по себе, а следствие: у неё всегда есть причина, и лечение начинается с её поиска.
- Классическое начало — симметрично, с обеих стоп, и снизу вверх. Онемение, жжение, ощущение носков или песка под кожей, покалывание, которое усиливается ночью. Кисти подключаются позже, когда процесс на ногах доходит примерно до колен.
- Две трети случаев объясняются двумя причинами: диабетом и алкоголем. Дальше идут дефицит витамина B12, болезни щитовидной железы и почек, побочное действие химиотерапии, аутоиммунные процессы.
- Главный практический риск — не боль, а падения. Стопа перестаёт передавать в мозг информацию о том, где она находится и на что наступила. Человек теряет равновесие в темноте, оступается на бордюре, не чувствует камешек в ботинке.
- Полностью восстановить погибшие нервные волокна нельзя, но остановить процесс и вернуть часть функции реально почти всегда — если убрана причина. Нервы восстанавливаются медленно, около миллиметра в сутки.
- На период неустойчивости нужна опора: трость, ходунки, при выраженной слабости — коляска для дальних выходов. В Санкт-Петербурге мы привозим и подбираем по росту в день обращения.
Что именно повреждается
От спинного мозга к каждой мышце и к каждому участку кожи идут нервные волокна. Самые длинные из них тянутся до пальцев ног — больше метра у взрослого человека. Каждое такое волокно представляет собой отросток одной-единственной клетки, и питать эту длину клетке тяжело.
Отсюда главное правило полинейропатии: первыми страдают самые длинные волокна. Поэтому симптомы начинаются со стоп, а не с бёдер, и поднимаются вверх постепенно. Врачи называют это распределением «по типу носков и перчаток»: сначала носки, затем, когда процесс поднимется до колен, подключаются кисти.
Повреждаться может либо оболочка волокна, либо его сердцевина.
Миелиновая оболочка — изолирующий слой, благодаря которому сигнал бежит быстро. Когда страдает она, скорость проведения падает: нарушается координация, теряется вибрационная чувствительность, слабеют рефлексы. Такие процессы часто развиваются быстро и лучше поддаются лечению — оболочка восстанавливается охотнее.
Осевой цилиндр — сама сердцевина волокна. Её повреждение развивается медленно, и восстановление идёт годами, потому что волокно должно отрасти заново от места повреждения к цели. Именно так протекает диабетическая и алкогольная полинейропатия — самые частые формы.
Кроме того, волокна бывают трёх типов, и от того, какие из них задеты, зависит вся картина.
Толстые волокна отвечают за ощущение положения тела и вибрацию — при их поражении теряется устойчивость. Тонкие отвечают за боль и температуру — при их поражении появляются жжение и стреляющие боли, а ожог или порез человек не чувствует.
Стопа начинает «шлёпать» при ходьбе, трудно встать на пятки, спотыкание о ковёр и порог. В запущенных случаях худеют мышцы голени и мелкие мышцы стопы, стопа деформируется.
Самые незаметные проявления, о которых редко рассказывают врачу: перепады давления при подъёме с постели, нарушение потоотделения, проблемы с пищеварением и мочеиспусканием, сухая трескающаяся кожа стоп.
Как это начинается
Начало почти всегда незаметное, и в этом главная сложность: между первыми ощущениями и обращением к врачу проходят месяцы, иногда годы.
Типичный рассказ выглядит так. Сначала появляется ощущение, что на ноги надеты тонкие носки, хотя ноги босые. Потом по вечерам начинает жечь стопы — человек высовывает их из-под одеяла, ищет прохладу. Ночью беспокоят покалывания, иногда сводит икры. Днём всё это почти не мешает, поэтому и повода идти к врачу вроде бы нет.
Дальше присоединяется неустойчивость. Сначала — в темноте: по дороге в туалет ночью человек начинает придерживаться за стену. Потом — в душе, когда закрыты глаза. Это очень характерный признак: зрение компенсирует потерянную чувствительность стоп, и стоит его выключить, как равновесие теряется.
На следующем этапе появляется спотыкание о ковры и пороги — носок стопы поднимается хуже, чем раньше. Меняется походка: шаг становится шире, взгляд опускается под ноги.
Обычная полинейропатия развивается месяцами. Но если слабость нарастает за дни — сегодня трудно подниматься по лестнице, завтра невозможно встать со стула, — это неотложная ситуация. Быстро восходящая слабость с потерей рефлексов может быть острым воспалительным процессом, который лечат только в стационаре и который способен затронуть дыхательные мышцы. Здесь счёт идёт на часы, и вызывать нужно скорую.
Причины: от чего это бывает
Полинейропатия — это всегда следствие. Найти причину важнее, чем подобрать препарат от жжения: пока причина работает, нервы продолжают гибнуть.
Диабет. Самая частая причина. Высокий сахар повреждает и сами волокна, и питающие их мельчайшие сосуды. Развивается медленно, годами, и нередко именно онемение стоп становится первым поводом узнать о диабете. Отдельная опасность в том, что потерявшая чувствительность стопа не сигнализирует о травме — так начинается диабетическая стопа.
Алкоголь. Вторая по частоте причина. Действуют сразу два механизма: прямое токсическое действие на нервную ткань и дефицит витаминов группы B, прежде всего B1, из-за нарушенного питания и всасывания. Характерны выраженные жгучие боли в стопах и болезненность икроножных мышц при сдавлении.
Дефицит витамина B12. Причина, которую обидно пропустить, потому что она хорошо лечится. Возникает при атрофическом гастрите, после операций на желудке, при строгом веганстве без добавок, а также на фоне длительного приёма некоторых препаратов — в частности, метформина при диабете и средств, снижающих кислотность желудка. Здесь страдает не только периферический нерв, но и спинной мозг, поэтому промедление обходится дорого.
Химиотерапия. Ряд противоопухолевых препаратов повреждает нервные волокна. Проявляется онемением и болями в кистях и стопах, часто с усилением на холоде. Об этом обязательно нужно сообщать онкологу: иногда схему корректируют.
Болезни щитовидной железы. Гипотиреоз даёт медленно нарастающую полинейропатию вместе с отёчностью, зябкостью, замедленностью. Хорошо отвечает на коррекцию гормонального фона.
Почечная недостаточность. Накопление токсичных продуктов обмена повреждает нервы. У пациентов на диализе полинейропатия встречается часто.
Аутоиммунные процессы. Собственная иммунная система атакует оболочку нервов. Острая форма развивается за дни и требует стационара, хроническая — за месяцы, течёт волнами и лечится специальной терапией. Эти формы важно распознавать, потому что они, в отличие от многих других, поддаются активному лечению.
Наследственные формы. Начинаются в молодом возрасте, медленно прогрессируют, часто есть похожие случаи в семье. Типичный признак — высокий свод стопы и молоткообразные пальцы, деформация, о которой человек думает как об особенности, а не как о симптоме.
Инфекции и другие причины. ВИЧ, боррелиоз после укуса клеща — в Ленинградской области это актуально, — перенесённые тяжёлые инфекции, длительное пребывание в реанимации, отравление тяжёлыми металлами и растворителями, побочное действие ряда препаратов, дефицит витаминов B1 и B6, а также, что реже помнят, избыток B6 при бесконтрольном приёме добавок.
Примерно в каждом четвёртом-пятом случае причину найти не удаётся даже при полном обследовании. Такую форму называют идиопатической; она обычно медленно прогрессирует и требует симптоматического лечения и работы над устойчивостью.
Обследование: что назначают и зачем
Диагностика идёт по двум направлениям: подтвердить сам факт поражения нервов и найти причину.
Осмотр невролога. Основа. Проверяют чувствительность разных видов — прикосновение, боль, температуру, вибрацию камертоном, ощущение положения пальца в пространстве, — рефлексы, силу мышц, устойчивость в позе с закрытыми глазами. Опытный невролог по картине распределения нарушений уже на приёме понимает, какие волокна пострадали.
Электронейромиография. Ключевое исследование. Измеряет скорость проведения по нервам и состояние мышц. Отвечает на главный вопрос: пострадала оболочка или сама сердцевина волокна — от этого зависит и поиск причины, и прогноз. Процедура неприятная, но терпимая, занимает около получаса.
Анализы крови. Стандартный набор: глюкоза и гликированный гемоглобин, витамин B12 и фолиевая кислота, гормоны щитовидной железы, показатели работы почек и печени, общий и биохимический анализ, СОЭ, белковые фракции. Часто именно здесь и находится ответ.
Дополнительно по показаниям. Исследование на аутоиммунные маркёры, анализ спинномозговой жидкости при подозрении на воспалительную форму, генетические тесты при наследственных, биопсия нерва или кожи — редко, в неясных случаях.
Запишите заранее: когда появились первые ощущения и с чего начались, как менялись, что усиливает и что облегчает. Отдельно — полный список принимаемых лекарств и добавок, включая витамины: часть полинейропатий вызвана именно препаратами. И честно про алкоголь: это не морализаторство, а прямой диагностический вопрос, от ответа на который зависит направление поиска.
Диабетическая полинейропатия: подробнее
Раз это самая частая форма, разберём её отдельно — тем более что здесь у человека больше всего рычагов влияния.
Почему возникает. Постоянно высокая глюкоза повреждает нервные волокна напрямую и одновременно бьёт по мельчайшим сосудам, которые их питают. Процесс идёт годами и до определённого момента протекает бессимптомно: к тому времени, когда появляется онемение, часть волокон уже утрачена.
Кого касается. При диабете второго типа полинейропатия нередко обнаруживается уже в момент постановки диагноза — потому что сам диабет к этому моменту существует несколько лет незамеченным. При первом типе она развивается позже, но по тем же законам.
Что определяет прогноз. Не длительность диабета сама по себе, а качество компенсации. Гликированный гемоглобин в целевом диапазоне останавливает прогрессирование; высокий — гарантирует продолжение. Дополнительно ухудшают течение курение, высокое давление, повышенный холестерин, лишний вес.
Главное следствие — диабетическая стопа. Потеря чувствительности означает, что человек не замечает натирания, пореза, камешка в ботинке, ожога от грелки. Мелкое повреждение превращается в язву, язва — в глубокую рану, дальше возможен остеомиелит. Практически каждая ампутация при диабете начинается с повреждения, которое не почувствовали. Именно поэтому ежедневный осмотр стоп и правильная обувь при диабетической полинейропатии — не гигиеническая рекомендация, а профилактика ампутации.
Что делать конкретно. Держать целевой сахар вместе с эндокринологом. Раз в год как минимум проходить осмотр в кабинете диабетической стопы, а при уже сниженной чувствительности — чаще. Осматривать стопы ежедневно. Носить обувь с широким мысом и жёстким задником, при деформации — индивидуальные стельки. Никогда не срезать мозоли самостоятельно и не делать обычный салонный педикюр. Любую новую ранку показывать врачу, а не лечить дома.
Когда боль и жжение в стопах со временем стихают, это не всегда улучшение. Иногда так проявляется дальнейшая гибель тонких волокон: болеть стало нечем. Стопа становится «спокойной», но полностью нечувствительной — и риск незамеченной травмы возрастает. Поэтому исчезновение боли нужно обсудить с врачом, а не считать выздоровлением.
Алкогольная форма: что важно понимать
Вторая по частоте причина, и с ней связано несколько распространённых заблуждений.
Механизмов два. Прямое токсическое действие на нервную ткань и дефицит витаминов группы B, прежде всего B1, из-за нарушенного питания и плохого всасывания. Поэтому лечение всегда двойное: отказ от алкоголя плюс восполнение дефицитов.
Картина характерная. Выраженные жгучие боли в стопах и голенях, болезненность икроножных мышц при сдавливании, судороги, заметная слабость с похуданием мышц голени. Нередко присоединяются вегетативные нарушения и поражение печени.
Прогноз при отказе хороший. Это важный момент: восстановление реально, и заметное улучшение наступает в течение месяцев, хотя и не всегда полностью. Продолжение употребления делает бессмысленным любое другое лечение — и это стоит говорить прямо, потому что человек часто рассчитывает на капельницы вместо отказа.
Дефицит B1 может дать больше. При тяжёлом дефиците страдает не только периферический нерв, но и центральная нервная система: появляются нарушения памяти, спутанность, глазодвигательные расстройства. Это неотложное состояние, требующее немедленного введения витамина в стационаре.
Дневник, который стоит вести
При длительном подборе противоболевой терапии память подводит всех — и пациента, и врача. Простая таблица решает вопрос.
- Дата и средний уровень боли за сутки по десятибалльной шкале.
- Худший момент дня и когда он был — утром, к вечеру, ночью.
- Что принимали: препарат и доза.
- Побочные эффекты: сонливость, головокружение, отёки, сухость во рту.
- Сон: сколько часов, просыпались ли от боли.
- Активность: сколько прошли, были ли эпизоды неустойчивости или почти падения.
- Раз в месяц — тест со вставанием со стула за полминуты.
Через два-три месяца такая таблица показывает то, чего не видно изнутри: работает ли препарат, стоит ли повышать дозу, что провоцирует ухудшения, растёт ли сила. На приёме она экономит половину времени и позволяет принимать решения по фактам, а не по ощущению «вроде получше».
Куда идти в Петербурге
Начало маршрута — невролог поликлиники. По полису, по направлению терапевта или напрямую. Задача первого приёма — подтвердить полинейропатию и назначить базовые анализы для поиска причины.
Электронейромиография. Делается по полису с ожиданием и платно почти сразу. Важно попасть к специалисту, который регулярно занимается периферической нервной системой: качество исследования здесь сильно зависит от врача. В городе такие есть при крупных стационарах и в специализированных центрах.
Профильные центры. При неясной картине, быстром прогрессировании или подозрении на воспалительную форму направляют в специализированные учреждения — неврологические отделения городских больниц, клиники Первого меда имени Павлова, Военно-медицинской академии, Института мозга человека. Именно там ведут пациентов с аутоиммунными формами, требующими специальной терапии.
Эндокринолог — обязательное звено при диабете. Компенсация сахара это и есть основное лечение диабетической полинейропатии, всё остальное к ней прилагается.
Кабинет диабетической стопы. Отдельная точка, о которой часто не знают. Если чувствительность стоп снижена, регулярный осмотр там — лучшая профилактика язв и ампутаций.
Реабилитация и ЛФК. Занятия на равновесие и на силу — не приятное дополнение, а основная часть лечения при нарушенной устойчивости. Их проводят в отделениях реабилитации при поликлиниках и в специализированных центрах.
Лечение: что реально работает
Разговор о лечении удобно вести по трём отдельным задачам, которые часто путают между собой.
Задача первая — остановить повреждение. Это главное, и решается она только устранением причины. Компенсация диабета, полный отказ от алкоголя, восполнение витамина B12, коррекция щитовидной железы, отмена или замена препарата, иммунная терапия при аутоиммунной форме. Никакие сосудистые капельницы не заменяют этот пункт.
Задача вторая — снять боль. Здесь важно понимать одну вещь, которая экономит людям месяцы и деньги: невропатическая боль почти не отвечает на обычные обезболивающие. Привычные противовоспалительные таблетки при жжении в стопах работают плохо, потому что боль возникает не от воспаления, а от неправильной работы самих повреждённых волокон. Для неё существуют отдельные группы препаратов — противоэпилептические средства определённого типа и некоторые антидепрессанты в специальных дозировках. Назначение антидепрессанта в этой ситуации не означает, что врач считает боль надуманной: эти препараты влияют на проведение болевого сигнала. Подбор занимает недели, дозу наращивают постепенно, эффект оценивают не на второй день.
Задача третья — сохранить функцию. Упражнения на силу и равновесие, работа с походкой, подбор опоры, организация безопасного быта. Этой частью чаще всего пренебрегают, а именно она определяет, будет ли человек падать.
О витаминах группы B. Они действительно необходимы, когда есть подтверждённый дефицит, и при алкогольной форме. При этом бесконтрольный длительный приём высоких доз B6 сам способен вызвать полинейропатию — об этом знают немногие. Поэтому и здесь нужен анализ, а не курс «на всякий случай».
Самое частое бытовое повреждение при полинейропатии — ожог. Ноги мёрзнут и немеют, человек греет их у батареи, кладёт грелку, парит в горячей воде. Температуру стопа не чувствует, и ожог обнаруживается наутро в виде пузыря. Заживает он плохо, а при диабете становится началом язвы. Проверять воду нужно локтем или термометром, грелку к стопам не прикладывать вообще.
Падения: главная опасность
Когда речь заходит о полинейропатии, обсуждают обычно жжение и онемение. Но статистика тяжёлых последствий связана не с ними, а с падениями.
Механизм простой. Равновесие человек удерживает за счёт трёх систем: зрения, вестибулярного аппарата и чувствительности стоп, которая непрерывно сообщает мозгу, где находится опора и как распределён вес. При полинейропатии третья система отключается. Остаются две, и пока работает зрение, всё более-менее держится.
Отсюда все характерные ситуации: темнота, закрытые глаза в душе, поворот головы, неровная поверхность, на которую нельзя посмотреть заранее. Человек не чувствует, что наступил на край бордюра, и понимает это только когда уже падает.
Что усугубляет. Возраст, слабость мышц бедра, снижение зрения, головокружение при вставании, приём препаратов со снотворным эффектом, алкоголь, неподходящая обувь и — что удивляет — тапки без задника, самая опасная домашняя обувь.
Цена падения. У пожилого человека это перелом шейки бедра или лучевой кости, месяцы восстановления, а нередко и утрата самостоятельности. Именно поэтому работа над устойчивостью при полинейропатии — не второстепенная задача, а основная.
- Не вставать резко: посидеть на краю кровати, дать давлению выровняться.
- Не ходить по квартире в темноте — ночник на всём пути до туалета.
- Не мыться стоя без опоры: стул в душе и поручень решают вопрос.
- Не носить тапки без задника и обувь на гладкой подошве.
- Не ходить босиком даже дома: и ради равновесия, и чтобы не пораниться незаметно.
- Не отказываться от опоры из соображений «я ещё не старый»: трость дешевле перелома.
Опора: трость, ходунки или коляска
Вопрос, который люди откладывают дольше всего, а зря: опора не ускоряет ослабление, а позволяет ходить больше и безопаснее.
Трость. Подходит на ранней стадии, когда неустойчивость появляется эпизодически — на улице, в темноте, при усталости. Ключевой момент, который почти все делают неправильно: трость держат в руке, противоположной больной или слабой ноге, а при двусторонней полинейропатии — в более сильной руке. Высота подбирается по запястью при опущенной руке, локоть при опоре согнут примерно на 15–20 градусов. Слишком длинная трость поднимает плечо и толку не даёт.
Ходунки. Нужны, когда неустойчивость постоянная или уже были падения. Дают четыре точки опоры вместо двух. Для дома удобнее классические, для улицы — на колёсах с сиденьем, чтобы можно было присесть по дороге. Второй вариант в Петербурге особенно выручает: расстояния между остановками большие, а лавочек мало.
Коляска. При полинейропатии её берут не потому, что человек не ходит, а для дальних выходов. Типичная ситуация: по квартире и во дворе передвижение сохранено, но поход в поликлинику с очередями, поездка в гости, прогулка в парке всей семьёй — уже за пределами возможного. Коляска здесь не замена ногам, а способ не сидеть дома.
Лёгкая складная модель, входит в багажник любой машины. Берут для дальних выходов, когда по дому человек передвигается сам, но длинную дорогу и очередь в поликлинике уже не выдерживает.
Как понять, что пора. Простые ориентиры: вы стали держаться за стены дома; появился страх выходить в гололёд; было хотя бы одно падение или почти падение; вы перестали ходить туда, куда раньше ходили. Любой из этих пунктов — повод подобрать опору, а не ждать перелома.
Уход за стопами, который заменяет чувствительность
Когда стопа перестаёт сообщать о повреждениях, её роль берут на себя глаза. Это не преувеличение: ежедневный осмотр — единственный способ узнать о ранке до того, как она превратится в проблему.
- Осматривать обе стопы каждый вечер, включая подошву и промежутки между пальцами. Подошву удобно смотреть в зеркало на полу или попросить близкого.
- Мыть тёплой водой, проверяя температуру локтем, и тщательно вытирать, особенно между пальцами.
- Крем с мочевиной на подошву и тыл стопы против трещин — но никогда между пальцами, там влага ведёт к опрелости.
- Ногти стричь прямо, не срезая уголки, и не срезать мозоли самостоятельно.
- Проверять обувь рукой изнутри перед каждым выходом: камешек, загнувшаяся стелька, торчащий шов не будут ощущаться.
- Новую обувь разнашивать по часу, каждый раз осматривая кожу после.
- Носки светлые и бесшовные, менять ежедневно: на светлом сразу видно пятно от раны.
- Не ходить босиком ни дома, ни на даче, ни на пляже.
Обувь. Нужна с широким мысом, чтобы пальцы не сдавливались, с жёстким задником для устойчивости, на нескользящей подошве, с фиксацией — шнурками или липучками. При деформации стопы или уже имевшихся язвах нужны ортопедические стельки, изготовленные по слепку, а не купленные в аптеке наугад.
Педикюр. Обычный салонный при выраженной полинейропатии не подходит: распаривание и срезание острым инструментом создают микротравмы, которых человек не почувствует. Нужен медицинский педикюр у подолога, работающего с такими пациентами.
Упражнения, которые действительно помогают
При полинейропатии тренируют не чувствительность — её вернуть упражнениями нельзя, — а то, что её компенсирует: силу мышц и навык удержания равновесия. Это работает и подтверждено практикой реабилитации.
Равновесие. Стойка у опоры на двух ногах, затем на одной, затем с поворотом головы, затем с закрытыми глазами — только рядом с надёжной опорой и лучше в присутствии кого-то. Ходьба приставным шагом вдоль стены. Перенос веса с ноги на ногу. По несколько минут ежедневно, регулярность важнее длительности.
Сила голени и бедра. Подъёмы на носки и на пятки у опоры, вставание со стула без помощи рук, подъёмы прямой ноги сидя, ходьба по лестнице. Именно сила бедра удерживает человека, когда стопа уже не даёт обратной связи.
Подвижность стопы. Круговые движения, сгибание и разгибание пальцев, катание бутылки или мячика подошвой. Помогает и против скованности, и для кровотока.
Ходьба. Лучшее упражнение из всех. Каждый день, в удобной обуви, по знакомому маршруту, при необходимости — с опорой. Дистанция наращивается постепенно.
Чего избегать. Упражнений на неустойчивых поверхностях без страховки, резких поворотов и наклонов, занятий в темноте и на скользком полу. И самодеятельного «разрабатывания» через сильную боль — при невропатической боли это не даёт ничего.
Простой домашний тест: сколько раз за полминуты вы можете встать со стула и сесть обратно, не помогая руками. Записывайте результат раз в месяц. Он отражает силу бедра, а значит — способность удержаться при оступании. Этот показатель растёт от упражнений даже тогда, когда онемение остаётся прежним, и именно он определяет, будете ли вы падать.
Когда затронуты кисти
Руки подключаются позже ног, и жалобы здесь другие — не столько боль, сколько потеря точности.
Что замечают первым. Из рук начинают выпадать мелкие предметы. Становится трудно застегнуть пуговицу, вдеть нитку, достать монету из кармана, открыть банку. Человек перестаёт чувствовать, насколько сильно сжимает предмет, и либо роняет его, либо давит слишком сильно.
Что помогает в быту. Утолщённые ручки на приборах и зубной щётке — их можно сделать самому из поролоновой трубки для труб. Одежда на липучках и молниях вместо мелких пуговиц. Обувь без шнурков. Открывалки для банок с рычагом. Кружки с двумя ручками. Тарелки с бортиком. Всё это продаётся в обычных магазинах и стоит недорого.
Про горячее. Сниженная температурная чувствительность рук — причина кухонных ожогов. Прихватки вместо полотенца, чайник с автоматическим отключением, привычка проверять температуру не пальцами, а тыльной стороной запястья.
Упражнения для кистей. Перебирание мелких предметов, лепка из пластилина или теста, сжимание мягкого мяча, разведение пальцев с резинкой. Ежедневно, по несколько минут. Это не вернёт чувствительность, но сохранит силу и подвижность, а значит — самостоятельность в бытовых делах.
Вегетативные нарушения: то, о чём не рассказывают
Эта часть полинейропатии остаётся невидимой, потому что пациенты не связывают её с ногами и не упоминают на приёме. А зря: именно она даёт самые неожиданные проблемы.
Падение давления при вставании. Человек встаёт с кровати, темнеет в глазах, кружится голова, иногда доходит до обморока. Это следствие того, что нервы перестают вовремя сужать сосуды при смене положения. Что помогает: вставать в два этапа — сначала сесть на край кровати и посидеть полминуты; пить достаточно воды; при разрешении врача — компрессионный трикотаж; обсудить с врачом дозы препаратов от давления, которые могут усиливать эффект. Сочетание головокружения при вставании с неустойчивостью от полинейропатии — прямой путь к падению, поэтому этот пункт стоит обсуждать отдельно.
Нарушение потоотделения. Стопы становятся сухими, кожа трескается, а верхняя часть тела, наоборот, потеет избыточно. Трещины на пятках — не косметическая проблема, а входные ворота для инфекции, поэтому крем с мочевиной здесь лечебное средство.
Пищеварение. Замедленное опорожнение желудка даёт тяжесть после еды, тошноту, чередование запоров и поносов. При диабете это дополнительно сбивает подбор доз инсулина, потому что еда усваивается непредсказуемо.
Мочевой пузырь. Человек перестаёт чувствовать его наполнение, мочеиспускание становится редким, а остаточная моча приводит к повторяющимся инфекциям.
Сердцебиение. Учащённый пульс в покое, отсутствие обычного ускорения при нагрузке. Важная деталь: при вегетативной полинейропатии инфаркт может протекать без типичной боли, поэтому любые непривычные ощущения — одышку, слабость, потливость — стоит воспринимать всерьёз.
Обо всём этом нужно рассказывать врачу, даже если кажется, что это «не по теме»: вегетативные нарушения меняют и подбор препаратов, и тактику наблюдения.
Дача, поездки и лето
Дача. Сезонное место повышенного риска. Хождение босиком по траве и полу, работа в земле без перчаток, старая садовая обувь, занозы и порезы, которых человек не чувствует, удалённость от медицинской помощи. Правила простые: закрытая обувь всегда, включая дорогу до туалета и душа; перчатки при любой работе; вечерний осмотр стоп и рук; аптечка со стерильными салфетками, антисептиком и бинтом; ровные дорожки без выступающих корней; освещение на пути от дома до калитки.
Пляж и вода. Горячий песок при отсутствии температурной чувствительности вызывает ожоги подошв — ходить только в шлёпанцах с закрытым носом или аквашузах. Камни и ракушки на дне не ощущаются, поэтому обувь нужна и в воде.
Дорога. В самолёте и поезде нужно каждый час вставать и разминать ноги: длительная неподвижность усиливает отёк и повышает риск тромбоза. Обувь в дорогу берут разношенную, не новую. Лекарства — в ручной клади с запасом на несколько дней и с рецептом или выпиской, если препараты рецептурные.
Жара. Усиливает жжение в стопах и провоцирует падение давления при вставании. Летом стоит пить больше воды и планировать выходы на утро и вечер.
Новая обувь в отпуске. Классический сценарий, приводящий к незаживающей ране: человек берёт новые сандалии, натирает, не чувствует и обнаруживает мозоль уже с содранной кожей. Отпуск — не время для новой обуви.
Квартира, в которой не падают
Переделки требуют одного вечера и стоят копейки, а предотвращают перелом.
- Убрать все коврики — в коридоре, в ванной, на кухне. Край коврика при шаркающей походке цепляется первым.
- Освободить маршруты кровать — туалет — кухня. Провода, сумки, тапки на полу, стопки книг — всё убрать.
- Ночник у кровати и по пути в туалет. Ночной поход в темноте — самый частый сценарий падения при полинейропатии.
- Поручень в ванной и стул в душе. Мокрый кафель и закрытые глаза при мытье головы — сочетание, которое проверять на себе не стоит.
- Нескользящий коврик в самой ванне, а не перед ней.
- Опора у входной двери: обуваться нужно сидя, а не стоя на одной ноге.
- Нужные вещи на уровне пояса, чтобы не тянуться вверх и не наклоняться низко.
- Телефон в кармане днём и рядом с кроватью ночью — на случай, если всё-таки упали.
Отдельно про кухню. Именно там чаще всего происходят ожоги при вегетативных нарушениях и сниженной чувствительности рук: горячая посуда, кипяток, духовка. Прихватки вместо полотенца, чайник с автоотключением, привычка ставить кастрюлю на дальние конфорки.
Петербургская специфика
Город добавляет к диагнозу несколько собственных сложностей.
Зима. С ноября по март — наледь, реагентная каша, мокрый снег. Для человека, который не чувствует, куда наступает, это самый опасный период года. Что помогает: обувь с глубоким протектором, съёмные ледоходы на подошву, трость с выдвижным шипом, выход из дома в светлое время и по расчищенным маршрутам. Многие в этот период вообще сокращают выходы — и это разумнее, чем упасть.
Старый фонд. Крутые лестницы с истёртыми ступенями, часто с одним поручнем или без него, высокие пороги, тусклое освещение на площадках. Если поручня нет, стоит попробовать договориться с соседями и управляющей компанией: установка второго поручня — реальная и недорогая вещь, которую многие дома делают.
Отсутствие лифта. При выраженной слабости в ногах подъём на четвёртый этаж становится главным ограничителем жизни. Если коляска нужна для выездов, разумнее хранить её внизу — в колясочной или под лестницей, — а по лестнице спускаться с сопровождающим.
Транспорт. Высокие ступени автобусов и маршруток, длинные переходы и эскалаторы в метро, толпа в часы пик. На эскалаторе с тростью нужно держаться за поручень и стоять устойчиво обеими ногами на одной ступени. В метро при плохой устойчивости лучше избегать часа пик вовсе.
Погода и боль. Многие отмечают, что жжение и боли в стопах усиливаются в сырую погоду и при перепадах давления — петербургской осенью это заметно. Это не выдумка: изменение чувствительности к погоде при невропатической боли — известное явление. Помогает тёплая сухая обувь, шерстяные носки без тугой резинки и, при необходимости, коррекция дозы препарата с врачом.
Быт: сон, вождение, работа
Сон. Жжение в стопах усиливается вечером и мешает засыпать — типичная жалоба. Что помогает: прохлада в спальне, лёгкое одеяло, каркас или подушка, приподнимающая одеяло над стопами, прохладный (не ледяной) душ для ног перед сном, приём назначенного препарата в вечернее время, если врач согласен. При стойкой бессоннице от боли нужно не терпеть, а корректировать лечение: недосып сам по себе усиливает восприятие боли.
Вождение. Вопрос, который стоит обсудить честно. При снижении чувствительности стоп человек хуже дозирует усилие на педалях и медленнее переносит ногу с газа на тормоз, не всегда это замечая. Если есть онемение стоп, слабость в ногах или вы ловили себя на том, что «промахиваетесь» мимо педали, — это повод обсудить вождение с неврологом. Иногда решением становится автомобиль с автоматической коробкой, иногда — ручное управление, иногда — отказ от руля.
Работа. Сидячая работа обычно сохраняется полностью. Сложности возникают при работе на ногах, на высоте, с движущимися механизмами, в холоде, а также там, где нужна мелкая моторика рук при поражении кистей. Если полинейропатия вызвана производственным фактором — контактом с растворителями, тяжёлыми металлами, — это отдельный разговор с профпатологом.
Инвалидность. Устанавливается не по диагнозу, а по степени нарушения функций: насколько ограничены передвижение, самообслуживание, трудовая деятельность. При выраженной слабости, стойком болевом синдроме и потере устойчивости направление на МСЭ оправдано. Для этого нужна документально подтверждённая история наблюдения, результаты электронейромиографии и заключения о неэффективности лечения.
Прогноз: чего ждать честно
Это первый вопрос, который задают на приёме, и ответ на него зависит от причины и от того, что успело повредиться.
Если причина устранена рано — компенсирован диабет, прекращён алкоголь, восполнен B12, отменён препарат, — процесс останавливается, а часть функции возвращается. Восстановление идёт медленно: нервное волокно отрастает примерно на миллиметр в сутки, то есть от колена до стопы — около года. Поэтому улучшение оценивают через месяцы, а не через недели.
Если причина продолжает работать — сахар остаётся высоким, алкоголь не отменён, — повреждение продолжается, и никакое симптоматическое лечение этого не остановит.
Аутоиммунные формы при своевременном лечении отвечают хорошо, иногда практически полностью. Это тот случай, когда важно не пропустить диагноз.
Наследственные формы прогрессируют медленно и не излечиваются, но грамотно подобранные ортопедические средства и упражнения годами сохраняют человеку самостоятельность.
Чего ждать не стоит. Полного возвращения чувствительности при длительно существующем поражении. Погибшие волокна не восстанавливаются, и часть онемения останется навсегда. Но это не приговор: устойчивость и безопасность зависят не столько от чувствительности, сколько от силы мышц и организации быта — а с этим работать можно всегда.
Хорошая новость про боль. Она часто уменьшается со временем — и от лечения, и просто по мере течения процесса. Многие пациенты, у которых первый год был мучительным, через два-три года описывают состояние как «онемение, которое не мешает».
Шесть ошибок, которые встречаются чаще всего
Первая — ждать, пока «само пройдёт». Между первым онемением и приёмом у невролога обычно проходит год-полтора. За это время процесс уходит выше, а часть волокон гибнет безвозвратно. Онемение стоп, длящееся больше месяца, — уже повод обследоваться.
Вторая — лечить симптом, не ища причину. Курс сосудистых капельниц дважды в год без анализа на B12, без гликированного гемоглобина и без гормонов щитовидной железы — распространённая, но бессмысленная схема.
Третья — глушить боль обычными обезболивающими. Невропатическая боль на них почти не отвечает, зато длительный приём противовоспалительных бьёт по желудку и почкам. Нужны препараты другой группы.
Четвёртая — греть ноги. Грелки, батареи, горячие ванночки при сниженной температурной чувствительности заканчиваются ожогами, которые долго заживают.
Пятая — отказываться от трости. Из соображений внешнего вида люди годами ходят, держась за стены, пока не падают. Трость не признак старости, а способ сохранить самостоятельность.
Шестая — бросать упражнения. Эффект от них накопительный и не виден за неделю. Именно поэтому их бросают — и теряют то единственное, что реально снижает риск падений.
Три истории с разбором
Ситуации собраны из типичных обращений, без имён.
Онемение вместо диагноза. Мужчина пятидесяти четырёх лет два года жил с ощущением носков на босых ногах и жжением по вечерам, объяснял это работой на ногах. К неврологу попал, когда стал спотыкаться. Анализы показали ранее не выявленный диабет второго типа с высоким гликированным гемоглобином. После компенсации сахара жжение за полгода ослабло, но онемение осталось. Развилка была за два года до: первое обращение с онемением стоило бы одного анализа крови.
Витамин, которого не хватало. Женщина шестидесяти семи лет, много лет принимала метформин и препараты, снижающие кислотность желудка. Появились онемение стоп, слабость и неустойчивость. Обнаружен выраженный дефицит витамина B12. После восполнения устойчивость улучшилась за несколько месяцев. Развилка — момент, когда стоило проверить B12: при длительном приёме этих препаратов такой контроль оправдан.
Падение в ванной. Женщина семидесяти двух лет с диабетической полинейропатией отказывалась от поручня в ванной — «мне не нужно». Поскользнулась, мыла голову с закрытыми глазами, перелом лучевой кости. После восстановления поставили поручень, стул для душа и ночники, начали занятия на равновесие. Падений больше не было. Развилка очевидна и стоила бы нескольких тысяч рублей.
С чем путают полинейропатию
Грыжа диска и радикулопатия. Боль и онемение при них односторонние, идут полосой по ноге от поясницы, часто усиливаются при наклоне и кашле. Полинейропатия симметрична и начинается со стоп с обеих сторон.
Сужение позвоночного канала. Даёт слабость и онемение в ногах при ходьбе, которые проходят, если сесть или наклониться вперёд. Характерная деталь: человек может долго ехать на велосипеде, но не может пройти двести метров.
Нарушение кровотока в ногах. Боль в икрах возникает при ходьбе и проходит через пару минут стоя, стопы холодные, пульс на них ослаблен, волосы на голени выпадают. При полинейропатии боль не связана с дистанцией и часто беспокоит именно в покое, ночью.
Синдром беспокойных ног. Неприятные ощущения в ногах вечером с непреодолимым желанием ими двигать, и движение приносит облегчение. При полинейропатии движение не помогает.
Туннельные синдромы. Онемение в кистях по ночам при сдавлении отдельного нерва в запястье — не полинейропатия, а локальная проблема, и лечится иначе. Отличается распределением: страдают конкретные пальцы, а не кисть целиком.
Плоскостопие и подошвенный фасциит. Боль в стопах связана с нагрузкой, максимальна при первых шагах утром, локальна. Онемения и потери чувствительности не бывает.
Разграничить это точно можно на приёме, а самостоятельные попытки поставить себе диагноз по интернету чаще всего заканчиваются лечением не того.
Что можно сделать самому уже сегодня
- Сдать три анализа, если их ещё не было: гликированный гемоглобин, витамин B12, гормон щитовидной железы. Это самый дешёвый способ найти излечимую причину.
- Составить список всех препаратов и добавок, включая витамины, и показать его врачу.
- Полностью исключить алкоголь — при любой форме, а при алкогольной это и есть основное лечение.
- Убрать из квартиры коврики и поставить ночники по пути в туалет.
- Начать ежедневный вечерний осмотр стоп.
- Проверить обувь: широкий мыс, жёсткий задник, нескользящая подошва.
- Начать вставать со стула без помощи рук по десять раз дважды в день.
- Записаться к неврологу и, если есть диабет, к эндокринологу.
Что спросить у врача
- Какая форма: страдают оболочки или сами волокна, какие типы волокон затронуты?
- Какая причина установлена и что нужно, чтобы её подтвердить или исключить?
- Проверяли ли витамин B12, щитовидную железу, функцию почек, гликированный гемоглобин?
- Может ли причиной быть один из принимаемых мной препаратов?
- Нужна ли электронейромиография и когда её повторить?
- Что назначено против боли и в какие сроки ждать эффекта?
- Какая ожидаемая динамика — процесс остановится или продолжит нарастать?
- Какие упражнения мне подходят и нужна ли реабилитация?
- Нужна ли мне опора при ходьбе и какая именно?
- Можно ли мне водить машину?
- Когда следующий контроль и по каким признакам приходить раньше?
Если вы ухаживаете за близким
Отнеситесь к жалобам серьёзно. «Ноги горят», «как будто иголки», «как чужие» — это не старческое ворчание, а описание невропатической боли, одной из самых изматывающих.
Возьмите на себя осмотр стоп. Пожилому человеку трудно нагнуться и разглядеть подошву, а именно там появляются повреждения. Раз в день, при вечернем переодевании — минута времени.
Пройдите квартиру глазами человека, который не чувствует пол. Коврики, провода, пороги, освещение, ванная. Сделайте это сами, не дожидаясь согласия: обычно возражения снимаются после первой же ночи с ночником.
Не отбирайте самостоятельность. Если человек ходит с тростью — пусть ходит. Опека, при которой его перестают отпускать одного, ускоряет слабость сильнее самой болезни.
Помогите с логистикой лечения. Записи к врачам, календарь приёма препаратов, контроль сахара, дневник боли по десятибалльной шкале. При подборе противоболевой терапии такой дневник заменяет пересказ по памяти и реально ускоряет подбор дозы.
Следите за настроением. Хроническая боль и потеря уверенности при ходьбе часто ведут к подавленности и самоизоляции — человек перестаёт выходить, круг общения сужается. Здесь и помогает коляска для дальних выходов: она возвращает возможность бывать там, где раньше.
Питание и привычки
Волшебной диеты при полинейропатии не существует, но несколько вещей влияют на течение напрямую.
Алкоголь. Единственный пункт без компромиссов. При алкогольной форме отказ — это и есть лечение, и улучшение начинается только после него. При любой другой форме алкоголь добавляет собственное токсическое действие к уже имеющемуся повреждению.
Сахар при диабете. Не «поменьше сладкого», а целевые показатели, согласованные с эндокринологом, и регулярный контроль. Именно уровень глюкозы определяет, будет процесс прогрессировать или остановится.
Витамины группы B. При подтверждённом дефиците — обязательно и в назначенных дозах. Без дефицита — бессмысленно, а в случае B6 при длительном приёме высоких доз ещё и вредно.
Белок. Нужен для восстановления и для сохранения мышц, которые компенсируют потерю чувствительности. При пожилом возрасте недобор белка — обычное дело, и он напрямую ускоряет слабость.
Курение. Ухудшает кровоснабжение периферических нервов, а при диабете дополнительно повышает риск язв стопы.
Вес. Лишние килограммы усиливают нагрузку на стопы и ухудшают контроль сахара, а также затрудняют удержание равновесия.
Что мы видим со своей стороны
Мы не лечим — привозим оборудование. Но по этому диагнозу в Петербурге накопились наблюдения.
Звонят обычно после падения. Не когда появилась неустойчивость, а когда уже был перелом. Самый частый заказ по этой теме — не трость, а коляска и ходунки после перелома шейки бедра у человека с давней полинейропатией. Если бы опору подобрали на полгода раньше, значительной части этих заказов не было бы.
Трость чаще всего настроена неправильно. Люди берут ту, что была дома или досталась от родственников, и ходят с ней годами. Слишком длинная трость поднимает плечо, слишком короткая заставляет наклоняться — в обоих случаях устойчивость не улучшается, а иногда ухудшается. Настройка занимает минуту; мы делаем её при доставке.
Ходунки на колёсах с сиденьем недооценены. Их считают признаком совсем тяжёлого состояния, а на деле это самое практичное решение для города: человек идёт, опирается, а когда устал — садится прямо на них и отдыхает. Многие после этого начинают выходить дальше своего двора.
Коляску берут не насовсем. Типичный сценарий — на дни визитов к врачу, на прогулку с внуками, на поездку на дачу. Оформлять её на длительный срок при этом необязательно: можно взять на несколько дней, а потом продлить, если понадобится.
Про зиму. С декабря по март заказов по этой теме заметно больше, и почти все связаны с падениями на льду. Ледоходы на обувь и трость с шипом — самые дешёвые вещи, которые предотвращают самые дорогие последствия.
Возврат раньше срока — нормально. Если состояние улучшилось и оборудование больше не нужно, мы просто забираем его.
Памятка
- Каждый вечер осматриваю обе стопы, включая подошву и между пальцами.
- Проверяю воду локтем, ноги не грею ни грелкой, ни батареей.
- Перед выходом проверяю обувь рукой изнутри.
- Дома не хожу босиком и не ношу тапки без задника.
- Ночью включаю свет, встаю с постели не спеша.
- Опору беру не «когда совсем плохо», а когда появилась неустойчивость.
- Упражнения на равновесие и вставание со стула — каждый день.
- Алкоголь исключён, сахар под контролем, приём препаратов по схеме.
- Раз в месяц отмечаю, сколько раз встаю со стула за полминуты.
- Новая рана на стопе, незаживающая мозоль, изменение цвета кожи — к врачу, не откладывая.
- Резкое нарастание слабости за дни — скорая, а не запись на приём.
Частые вопросы
Полинейропатия лечится или это навсегда?
Зависит от причины. Если её удаётся устранить — компенсировать диабет, отказаться от алкоголя, восполнить витамин B12, отменить препарат, — процесс останавливается, и часть функции возвращается. Восстановление медленное: нервное волокно отрастает примерно на миллиметр в сутки, то есть путь от колена до стопы занимает около года. Полностью погибшие волокна не восстанавливаются, поэтому часть онемения обычно остаётся, но устойчивость и качество жизни можно вернуть почти всегда.
Почему жжёт именно ночью?
Днём мозг занят потоком внешних сигналов, и болевые импульсы от повреждённых волокон теряются в общем шуме. Вечером, когда активность снижается, они выходят на первый план. Дополнительно играет роль тепло постели: под одеялом стопы согреваются, а тонкие волокна, отвечающие за температуру и боль, при повреждении реагируют на тепло усилением жжения. Помогает прохлада в спальне, лёгкое одеяло и каркас, приподнимающий его над стопами.
Помогут ли обычные обезболивающие?
Как правило, нет. Боль при полинейропатии возникает не от воспаления, а от неправильной работы самих повреждённых волокон, и на противовоспалительные препараты почти не отвечает. Для неё существуют отдельные группы средств — определённые противоэпилептические препараты и некоторые антидепрессанты в специальных дозировках. Их подбирают неделями, наращивая дозу постепенно, и эффект оценивают не на второй день. Назначение антидепрессанта здесь не означает, что боль считают надуманной.
Можно ли греть ноги, если они мёрзнут?
Нет — это одна из самых частых причин тяжёлых бытовых травм при этом диагнозе. Стопа не чувствует температуру, и ожог от грелки, батареи или горячей ванночки обнаруживается уже в виде пузыря. Заживает он плохо, а при диабете становится началом язвы. Грейте ноги шерстяными носками, а воду для мытья проверяйте локтем или термометром.
Обязательно ли делать электронейромиографию?
В большинстве случаев да. Она отвечает на вопрос, что именно повреждено — оболочка волокна или его сердцевина, — а от этого зависят и направление поиска причины, и прогноз, и тактика. Особенно важна при быстром развитии симптомов, асимметричной картине и подозрении на аутоиммунную форму, которая, в отличие от многих других, хорошо лечится. Процедура неприятная, но терпимая и занимает около получаса.
Может ли причиной быть лекарство, которое я принимаю?
Да, и это стоит проверять всегда. Полинейропатию вызывают некоторые противоопухолевые препараты, ряд антибиотиков, отдельные средства для лечения туберкулёза и аритмии. Кроме того, длительный приём метформина и препаратов, снижающих кислотность желудка, ведёт к дефициту витамина B12 — то есть действует не напрямую. Отдельная история — бесконтрольный приём высоких доз витамина B6: его избыток сам повреждает нервы. Полный список принимаемого, включая добавки, нужно показать врачу.
Когда нужна трость, а когда ходунки?
Трость подходит, когда неустойчивость эпизодическая — на улице, в темноте, при усталости. Ходунки нужны при постоянной неустойчивости или после падения: они дают четыре точки опоры вместо двух. Ориентиры для перехода простые: вы начали держаться за стены дома, боитесь выходить в гололёд, было падение или почти падение. Держат трость в руке, противоположной более слабой ноге, а при двустороннем поражении — в более сильной руке; высота настраивается по запястью при опущенной руке.
Зачем коляска, если человек ходит?
При полинейропатии её берут не вместо ходьбы, а для дальних выходов. По квартире и во дворе человек передвигается сам, а поход в поликлинику с очередью, поездка в гости или прогулка в парке уже превышают его запас. Без коляски такие выходы просто перестают случаться, и круг жизни сужается до квартиры. Многие берут её на несколько дней — под конкретные визиты и поездки, — а не на постоянной основе.
Дают ли инвалидность при полинейропатии?
Не по самому диагнозу, а по степени нарушения функций: насколько ограничены передвижение, самообслуживание и способность работать. При выраженной слабости, стойкой боли и потере устойчивости направление на медико-социальную экспертизу оправдано. Понадобятся документально подтверждённая история наблюдения, результаты электронейромиографии, данные о проведённом лечении и его результатах. Решение принимает комиссия, и оно может быть с указанием срока переосвидетельствования.
Передаётся ли это по наследству?
Большинство форм — нет: они вызваны диабетом, алкоголем, дефицитами и другими приобретёнными причинами. Но существуют и наследственные полинейропатии. Заподозрить их можно по раннему началу — в детстве или молодости, — медленному течению, характерной форме стопы с высоким сводом и молоткообразными пальцами и по похожим случаям у родственников. В таких ситуациях есть смысл в генетическом обследовании и в консультации генетика для семьи.
Помогают ли физиопроцедуры, массаж, иглоукалывание?
Как вспомогательные средства — иногда да, для облегчения боли и улучшения самочувствия. Как способ восстановить нервы — нет, и рассчитывать на это не стоит. Важнее другое: ни одна процедура не заменяет устранения причины и работы над силой и равновесием. И отдельная осторожность с тепловыми процедурами на стопы при сниженной чувствительности — здесь легко получить ожог, поэтому их назначение нужно обсуждать с врачом.
