- Гемипарез — слабость мышц одной половины тела: рука и нога с одной стороны. Причина почти всегда в мозге, а не в самих конечностях, и чаще всего это инсульт.
- Сторона тела и сторона повреждения противоположны: при поражении левого полушария слабеет правая сторона, и наоборот. Это объясняется тем, что нервные пути перекрещиваются.
- Восстановление идёт неравномерно: нога обычно возвращается лучше и раньше руки. Ходить снова начинают большинство, полноценно пользоваться кистью — заметно меньшая часть.
- Главный ресурс — первые месяцы. Мозг перестраивается активнее всего в первые три-шесть месяцев, но улучшение возможно и через год, и через два, если продолжать заниматься.
- Ключевое правило реабилитации: восстанавливается то, что человек использует. Рука, которой не пользуются, не восстановится, даже если сила в ней есть.
- Быт перестраивается вокруг одной работающей руки. Оборудование — коляска, ходунки, трость, кровать — нужно не навсегда, а на конкретный этап, и меняется по мере восстановления. В Санкт-Петербурге привозим и подбираем в день обращения.
Что именно нарушено
Слово «парез» означает частичную потерю силы, в отличие от паралича, при котором движение отсутствует полностью. «Геми» — половина. Соответственно, гемипарез — это ослабление движений в руке и ноге одной стороны тела.
Причина находится в мозге. Двигательные команды идут от коры головного мозга по длинному пути вниз, и на уровне ствола мозга этот путь перекрещивается. Поэтому левое полушарие управляет правой половиной тела, а правое — левой. Повреждение в одном полушарии выключает движения на противоположной стороне.
Важно понимать, что мышцы, суставы и нервы в самой руке при этом целы. Проблема в передаче команды: мозг не может её сформировать или отправить. Отсюда и логика восстановления — работать нужно не столько с мышцами, сколько с их управлением, заново прокладывая маршруты в мозге.
Что ещё страдает вместе с силой. Гемипарез почти никогда не бывает изолированной слабостью, и это стоит знать заранее.
- Чувствительность. Онемение, искажённые ощущения, иногда неприятное жжение в парализованной стороне. Ухудшает восстановление сильнее, чем сама слабость: рука, которую человек не чувствует, «выпадает» из схемы тела.
- Мышечный тонус. В первые дни-недели конечность обычно вялая, затем тонус нарастает и переходит в спастику — мышцы сокращаются непроизвольно, рука сгибается и приводится к телу, стопа тянется вниз и внутрь.
- Равновесие. Даже при неплохой силе в ноге удержание вертикали нарушается, потому что мозг хуже обрабатывает информацию о положении тела.
- Речь. При поражении доминантного полушария — обычно левого у правшей — присоединяются нарушения речи.
- Игнорирование стороны. При поражении правого полушария человек может «не замечать» левую половину пространства и собственного тела: не доедает еду с левой стороны тарелки, не бреет левую щёку, натыкается на дверные косяки слева.
Причин несколько. Ходьба — древний автоматизированный навык, за который отвечают в том числе структуры ниже коры, и он частично сохраняется. Кроме того, для ходьбы достаточно грубых движений крупных мышц, а для кисти нужна тонкая координация десятков мелких мышц, и её представительство в коре занимает непропорционально большую площадь — а значит, повреждается чаще. Отсюда типичная картина: человек ходит, пусть и с тростью, а рука остаётся слабой.
Откуда это берётся
Инсульт — причина подавляющего большинства случаев у взрослых. Ишемический, когда сосуд закупоривается, или геморрагический, когда происходит кровоизлияние. Слабость возникает внезапно, за минуты.
Черепно-мозговая травма. Ушиб мозга, гематома. Картина зависит от объёма и расположения повреждения.
Опухоль мозга. Здесь слабость нарастает постепенно, неделями и месяцами, часто вместе с головной болью и другими симптомами.
Рассеянный склероз. Может давать гемипарез, но чаще картина другая и меняется во времени — обострения сменяются улучшениями.
Инфекционные поражения мозга — энцефалит, абсцесс.
Детский церебральный паралич. Гемипаретическая форма формируется из-за повреждения мозга в раннем периоде и, в отличие от взрослых случаев, не нарастает со временем, но требует наблюдения по мере роста ребёнка.
Если рука и нога с одной стороны ослабли внезапно, перекосило лицо, нарушилась речь — вызывайте скорую немедленно, даже если через несколько минут стало легче. При инсульте счёт идёт на часы: существуют методы, которые растворяют тромб или извлекают его, но применимы они только в первые часы от начала. Каждая минута ожидания — это погибшие клетки мозга, которые определят, насколько человек восстановится.
Календарь восстановления
Лечение основной причины, стабилизация состояния. Уже здесь начинают реабилитацию: правильные позы в кровати, пассивные движения в суставах, присаживание. Раннее начало напрямую влияет на исход.
Человека учат садиться, стоять, переносить вес. Тонус в парализованных конечностях начинает нарастать. Появляются первые произвольные движения — обычно в проксимальных отделах, ближе к телу.
Период максимальной пластичности мозга. Обучение ходьбе с опорой, восстановление навыков самообслуживания, активная работа с рукой. Именно эти недели дают наибольший прирост, и терять их нельзя.
Ходьба становится увереннее, отрабатываются лестница, повороты, неровные поверхности. С рукой работают целенаправленно. Формируется окончательный рисунок походки — и здесь важно, чтобы он был правильным.
Прирост становится медленнее, но продолжается. Основная задача — поддерживать достигнутое, бороться со спастикой и контрактурами, расширять самостоятельность в быту.
Улучшение возможно и через год, и через три — при условии регулярных занятий. Без них происходит откат: утраченные навыки возвращаются, а спастика нарастает.
Распространено убеждение, что после полугода восстановление невозможно и заниматься бессмысленно. Это не так: темп замедляется, но улучшения продолжаются годами при регулярной работе. Опаснее другое — этот миф заставляет семьи опускать руки именно тогда, когда нужна долгая планомерная работа. Верно другое: чем раньше начали, тем больше получат, но «поздно» здесь не наступает.
Что определяет прогноз
Вопрос «сможет ли он ходить» звучит в первые же дни. Честный ответ — прогноз индивидуален, но есть факторы, которые на него влияют.
Объём и расположение повреждения. Главный фактор. Оценивается по снимкам и по неврологической картине.
Тяжесть в первые дни. Чем больше движений сохранилось изначально, тем лучше прогноз. Полное отсутствие движений в руке через месяц — плохой признак в отношении кисти, хотя ходьба при этом часто восстанавливается.
Появление первых движений. Если в парализованной руке появилось хоть какое-то произвольное движение в первые недели, шансы существенно выше.
Сохранность чувствительности. Нарушенная чувствительность ухудшает прогноз для руки сильнее, чем сама слабость.
Игнорирование стороны и нарушения внимания. Заметно затрудняют реабилитацию: человек не включает конечность в действия просто потому, что не воспринимает её как свою.
Возраст и сопутствующие болезни. Влияют на темп, но не отменяют возможности восстановления.
Раннее начало и интенсивность занятий. Единственный фактор, которым можно управлять полностью — и потому самый важный из всех для семьи.
Реабилитация: из чего она состоит
Кинезиотерапия. Основа. Работа с движением: сначала пассивные движения, которые выполняет специалист, затем движения с помощью, затем самостоятельные, затем с сопротивлением. Обучение переворотам, присаживанию, вставанию, переносу веса, шагу.
Эрготерапия. Восстановление бытовых навыков: одевание, еда, гигиена, письмо. Не абстрактные упражнения, а конкретные действия из повседневной жизни. Часто именно эрготерапия даёт человеку ощущение возвращения к нормальности.
Работа с рукой. Отдельное направление и самое сложное. Один из подходов — временно ограничивать здоровую руку, чтобы заставить работать поражённую. Другой — многократное повторение целенаправленных действий. Общий принцип: рука восстанавливается только через использование.
Логопед при нарушениях речи и глотания. Нарушение глотания опасно аспирационной пневмонией, поэтому его оценивают в первую очередь.
Работа с тонусом. Растяжки, правильные позы, ортезы, при выраженной спастике — инъекции ботулотоксина в конкретные мышцы, которые на несколько месяцев снижают тонус и открывают окно для занятий.
Нейропсихолог при нарушениях внимания, памяти, при игнорировании стороны.
Работа с настроением. Депрессия после инсульта — не редкость, а закономерность, и она напрямую снижает результат реабилитации, потому что человек перестаёт заниматься.
Чувствительность и игнорирование стороны
Два нарушения, которые определяют исход не меньше силы мышц, а замечаются семьёй далеко не сразу.
Нарушенная чувствительность. Человек не ощущает прикосновений, не понимает без взгляда, где находится рука, не различает температуру. Практические последствия серьёзны: ожоги о горячую посуду и батарею, незамеченные порезы, потёртости от неудобной обуви. Плюс это тормозит восстановление движения: мозгу нужна обратная связь, чтобы корректировать действие, а без неё движение остаётся неточным.
Что помогает. Сенсорная стимуляция: прикосновения тканями разной фактуры, тёплое и прохладное, перебирание разных на ощупь предметов, поиск предмета в мешочке. Обязательно с включённым вниманием — человек смотрит на руку и называет, что чувствует. И обязательные меры безопасности: температура воды проверяется здоровой рукой, горячая посуда только через прихватку.
Игнорирование стороны. Встречается при поражении правого полушария и выглядит странно для окружающих: человек не воспринимает левую половину пространства и собственного тела. Съедает еду только с правой части тарелки, бреет одну щёку, натыкается на косяки слева, при этом искренне утверждает, что всё видит.
Как это отличить от слепоты. Проблема не в зрении: глаза видят, но мозг не обрабатывает информацию с этой стороны. Человек не жалуется, потому что для него левой половины мира просто не существует.
Что делают. Систематически привлекают внимание к игнорируемой стороне: размещают тумбочку, телевизор, собеседника с этой стороны, обозначают край страницы яркой полосой при чтении, просят проговаривать действия. Это работа нейропсихолога, и она даёт результат — но требует последовательности от всей семьи.
Глотание, питание и осложнения неподвижности
Нарушение глотания оценивают одним из первых. Признаки: кашель во время еды или питья, влажный булькающий голос после глотка, долгое жевание, остатки пищи за щекой, повышение температуры без явной причины.
Почему это опасно. Пища и жидкость попадают в дыхательные пути, и развивается аспирационная пневмония — одно из самых частых смертельных осложнений после инсульта. Особенно коварны жидкости: чистая вода проваливается быстрее всего, поэтому её нередко приходится загущать специальными средствами.
Правила кормления. Только сидя, с прямой спиной, голова слегка наклонена вперёд. Маленькие порции, медленно, без разговоров во время еды. После еды посидеть не меньше двадцати минут. Проверять, не осталась ли пища за щекой на поражённой стороне.
Пролежни. Формируются за часы у обездвиженного человека. Профилактика: смена положения каждые два часа, противопролежневый матрас, расправленная сухая простыня, ежедневный осмотр крестца, пяток, лопаток, локтей и области под ягодицами.
Тромбоз. При неподвижности назначают профилактику. Дополнительно — движения здоровой ногой, пассивные движения парализованной, достаточное питьё.
Пневмония. Дыхательная гимнастика несколько раз в день, приподнятое изголовье, ранняя вертикализация.
Запоры. Неподвижность, изменённое питание и препараты замедляют кишечник, а переполненный кишечник, в свою очередь, усиливает спастику. Вопрос решается питьевым режимом, клетчаткой и назначенными средствами.
Инфекции мочевых путей. Частая причина внезапного ухудшения состояния и роста тонуса. При необъяснимом ухудшении их проверяют в первую очередь.
Возвращение к обычной жизни
Работа. Часть людей возвращается, особенно при интеллектуальном труде и хорошем восстановлении. Вопрос решается по итогам реабилитации совместно с врачом; иногда меняется характер работы или её объём.
Вождение. Требует отдельного решения врача. Учитываются не только сила в конечностях, но и скорость реакции, поля зрения, внимание, отсутствие игнорирования стороны. При сохранной функции возможна установка ручного управления или адаптация автомобиля.
Прогулки и активность. Ежедневные выходы на улицу — часть реабилитации, а не развлечение. Они тренируют равновесие, выносливость и поддерживают настроение. Именно ради них имеет смысл держать коляску даже тогда, когда человек ходит по квартире: до сквера дойти пока не выйдет, а побывать там нужно.
Общение. Изоляция после инсульта развивается быстро и бьёт по восстановлению сильнее, чем принято думать. Гости, поездки к родственникам, участие в общих делах семьи важны наравне с упражнениями.
Отношения в семье. Роли перестраиваются, и это тяжело для всех. Открытый разговор о том, что человек может делать сам и что ему трудно, обычно работает лучше молчаливой опеки, которая незаметно превращает взрослого человека в объект ухода.
Маршрут реабилитации в Петербурге
Первый этап — стационар, куда человека доставила скорая. В городе работают сосудистые центры при крупных больницах, где есть всё для лечения инсульта в острейшем периоде. Реабилитация начинается здесь же, с первых дней.
Второй этап — реабилитационное отделение или центр. Куда переводят из стационара, зависит от тяжести состояния и наличия мест. Городские реабилитационные центры, отделения при больницах, санатории с медицинской реабилитацией. Этот этап обычно длится от двух до четырёх недель и повторяется курсами.
Третий этап — амбулаторный и домашний. Самый длинный и самый важный. Занятия в поликлинике, в дневном стационаре, дома с родственниками или с приходящим специалистом. Именно здесь набирается основной объём работы: курс в центре даёт две-три недели занятий в году, а домашние занятия — все остальные дни.
Что важно понимать про курсы. Реабилитационные центры дают направление и обучают технике, но большую часть восстановления делает сам человек с семьёй между курсами. Расчёт «полежим два раза в год в центре, и этого хватит» не работает.
Куда обращаться за оформлением. Программа реабилитации инвалида, если оформлена инвалидность, даёт право на технические средства. Процесс их получения занимает месяцы, и на это время оборудование обычно берут в аренду — ждать без коляски или ходунков нельзя, время работает против восстановления.
Первые недели дома: что подготовить
Выписка домой почти всегда происходит быстрее, чем семья успевает подготовиться. Минимальный список того, что нужно к этому моменту.
- Кровать с возможностью поднять изголовье. Присаживание в постели — первый навык, который отрабатывают, и без функциональной кровати это тяжело и для человека, и для ухаживающего.
- Противопролежневый матрас, если человек проводит в кровати большую часть суток.
- Коляска для перемещения по квартире и выездов, пока ходьба не восстановилась.
- Ходунки — следующий этап, когда человек начинает вставать.
- Трость — на этапе, когда ходьба уже возможна, но неустойчива.
- Кресло-туалет или насадка на унитаз с поручнем.
- Стул для душа и поручни в ванной.
- Свободные проходы шириной под коляску, убранные ковры и провода.
Обратите внимание: этот список меняется каждые несколько недель. Вещи, критичные в первый месяц, через три месяца становятся не нужны — и это ровно та ситуация, когда покупка оборудования оказывается тратой, а аренда со сменой на следующий этап — рабочим решением.
Манёвренная модель с мягким сиденьем, ширина подбирается по человеку от 40 до 50 см. Важная деталь при гемипарезе: если человек толкает коляску сам здоровой рукой и подгребает здоровой ногой, нужна возможность опустить сиденье ниже — скажите об этом при заказе.
Быт с одной рабочей рукой
Это то, о чём меньше всего говорят в больнице, а сталкивается семья с этим в первый же день дома.
Одевание. Универсальное правило: надевать начинаем с больной стороны, снимать — со здоровой. Так одежда натягивается на менее подвижную конечность, когда рукав ещё свободен. Одно это правило экономит массу времени и нервов.
Одежда. Свободная, на липучках и молниях вместо пуговиц, обувь без шнурков или с эластичными шнурками, брюки на резинке. Пуговицы можно оставить пришитыми для вида, а вместо застёжки поставить липучку.
Еда. Тарелка с бортиком, чтобы можно было подцепить еду одной рукой. Нескользящий коврик под посуду. Кружка с двумя ручками или с крышкой. Приборы с утолщёнными ручками. Нож-вилка комбинированный.
Гигиена. Стул в душе, лейка на гибком шланге, мочалка на длинной ручке, дозаторы вместо флаконов с крышками, зубная щётка на присоске для нанесения пасты одной рукой.
Кухня. Нескользящие коврики, доска с шипами для фиксации продуктов, открывалки с рычагом, электрочайник с кнопкой вместо тяжёлого чайника.
Телефон и связь. Крупные значки, голосовой набор, телефон всегда в кармане или на шнурке — на случай падения.
Как перемещать человека правильно
Техника перемещений — навык, который семье приходится осваивать в первый же день, и от него зависит и безопасность подопечного, и спина ухаживающего.
Общие принципы. Всегда объясняйте, что собираетесь делать, и давайте человеку участвовать настолько, насколько он может. Работайте ногами, а не спиной: сгибайте колени, держите спину прямой, ставьте ноги устойчиво. Никогда не тяните за парализованную руку и не подхватывайте под подмышки с этой стороны.
Поворот в кровати на бок. Согните ногу человека в колене, сложите руки на груди, и поворачивайте, придерживая за плечо и таз, а не за конечности. Здоровой рукой человек может помогать, держась за поручень кровати.
Присаживание. Сначала повернуть на бок к краю кровати, затем спустить ноги вниз и одновременно приподнимать корпус, поддерживая за плечи. Так работает естественный рычаг, и усилия требуется меньше.
Пересаживание в коляску. Коляска ставится со здоровой стороны под углом к кровати, обязательно на тормозах, ближняя подножка снята или откинута. Человек упирается здоровой рукой, вы поддерживаете за корпус — за пояс или за специальный пояс для перемещений, — и разворачиваете на здоровой ноге. Парализованную ногу можно зафиксировать своим коленом, чтобы она не подвернулась.
Вставание со стула. Ноги подтянуть под себя, корпус наклонить вперёд «нос над носками», затем подъём. Тянуть человека вверх за руки — типичная ошибка: это и опасно для плеча, и лишает его собственного движения, которое нужно тренировать.
Если человек упал. Не поднимать рывком. Сначала оценить, нет ли травмы, затем помочь перевернуться на бок, встать на четвереньки, добраться до устойчивой опоры — стула — и подняться, опираясь на неё. Если поднять не получается или есть подозрение на травму, вызывать помощь.
Пояс для перемещений — простое приспособление, которое заметно облегчает жизнь: за него удобно и безопасно держать человека, вместо того чтобы хвататься за одежду или за руки.
Правильные позы: что и зачем
Положение тела в кровати и в кресле работает круглосуточно, поэтому влияет на тонус сильнее, чем получасовое занятие.
Общая идея. Позы подбираются противоположными спастическому образцу: рука разогнута и отведена, кисть раскрыта, пальцы выпрямлены; нога слегка согнута в колене, стопа в нейтральном положении, не свисает.
Лёжа на спине. Под парализованное плечо и предплечье — подушка, чтобы рука лежала чуть отведённой и разогнутой, ладонью вверх. Под бедро с этой стороны — валик, чтобы нога не разворачивалась наружу. Под стопу — упор, чтобы она не свисала.
Лёжа на здоровом боку. Часто самая полезная поза: парализованная рука вынесена вперёд на подушку, нога согнута и уложена на подушку. Так вес не давит на поражённую сторону, а суставы находятся в выгодном положении.
Лёжа на поражённом боку. Тоже используется, потому что даёт естественную стимуляцию поражённой стороны, но плечо при этом нужно аккуратно вывести вперёд, а не оставлять придавленным.
Сидя в кресле или коляске. Спина прямая с опорой, таз глубоко в кресле, обе стопы на опоре, парализованная рука — на подушке или на столике перед собой, а не свисает вниз. Свисающая рука тянет плечо и провоцирует подвывих.
Смена положения. Каждые два часа, даже если человеку удобно. Это и профилактика пролежней, и работа против фиксации тонуса в одном положении.
Спастика: почему она появляется и что с ней делать
В первые дни после инсульта конечность обычно вялая. Через недели тонус начинает нарастать, и это закономерный этап, а не ухудшение. Но если спастику не контролировать, она превращается в главное препятствие восстановлению.
Как это выглядит. Рука сгибается в локте и запястье, прижимается к телу, пальцы сжимаются в кулак. Нога, наоборот, разгибается, стопа тянется вниз и внутрь. Именно из этой комбинации складывается характерная поза и походка, при которой человек как бы обводит ногу полукругом при шаге.
Чем плоха неконтролируемая спастика. Она мешает движению, вызывает боль, ведёт к контрактурам — стойкому ограничению подвижности сустава, которое уже не расправить. Контрактура в кисти делает невозможной гигиену: ладонь не раскрывается, кожа в складках мокнет и воспаляется.
Что усиливает спастику: боль любого происхождения, переполненный мочевой пузырь, запор, пролежень, тесная обувь и одежда, холод, тревога и волнение, инфекция мочевых путей. Внезапное нарастание тонуса без видимой причины — повод искать одну из этих проблем.
Что помогает:
- Правильные позы в кровати и в кресле — противоположные спастической: рука разогнута и отведена, кисть раскрыта, стопа в нейтральном положении.
- Ежедневные растяжки и пассивные движения во всех суставах, медленно и без боли.
- Ортезы — на кисть и на стопу, подобранные специалистом. Ортез на стопу решает проблему свисающей стопы и заметно улучшает походку.
- Инъекции ботулотоксина в конкретные спастичные мышцы — снижают тонус на несколько месяцев и открывают окно для занятий. Это не косметическая процедура, а стандартный метод.
- Препараты внутрь — по назначению врача; действуют на весь организм, поэтому применяются осторожнее.
- Устранение провокаторов — часто самое результативное: вылечили инфекцию или наладили стул, и тонус снизился без всякого лечения спастики.
Плечо: проблема, о которой предупреждают редко
Боль в плече на парализованной стороне — одно из самых частых осложнений, и почти всегда его можно было предотвратить.
Почему возникает. Плечевой сустав удерживается мышцами, а не костной конструкцией. При параличе мышцы не работают, и головка плеча под весом руки смещается вниз — возникает подвывих. Дальше присоединяются растяжение капсулы, воспаление, боль.
Что запускает проблему. Чаще всего — неправильное обращение с рукой при перемещениях. Главное правило: никогда не тянуть человека за парализованную руку. Ни при пересаживании, ни при подъёме с кровати, ни при переворачивании. Это самая частая причина повреждения плеча.
Что делать. Поддерживать руку: подушка под предплечьем в положении сидя, поддерживающая повязка при ходьбе в первые недели, аккуратные пассивные движения без резкости и без выведения руки за пределы безболезненного объёма. При появлении боли — не терпеть, а обращаться к врачу: боль в плече усиливает спастику и тормозит всю реабилитацию.
Ходьба: как её восстанавливают
Последовательность. Сначала — удержание равновесия сидя, затем вставание с опорой, затем стояние, перенос веса с ноги на ногу, шаг на месте, и только потом ходьба. Пропускать этапы нельзя: без устойчивости в положении стоя шаг будет неправильным.
Опора по этапам. Начинают обычно с ходунков, дающих максимальную устойчивость. Затем переходят к трости, чаще с четырьмя опорами внизу — она устойчивее обычной. Затем на обычную трость. Часть людей в итоге ходит без опоры.
Где держать трость. В здоровой руке, то есть на стороне, противоположной слабой ноге. Это принципиально: трость и слабая нога работают как пара, разгружая друг друга.
Ортез на стопу. При свисающей стопе он критичен: без него человек цепляется носком за пол и падает, а походка формируется неправильная. Простой пластиковый ортез в обуви решает эту проблему полностью.
Лестница. Правило то же, что и при травмах: наверх первой идёт здоровая нога, вниз первой — слабая. Здоровой рукой держатся за перила, поэтому при подъёме и спуске по одной и той же лестнице человеку удобнее идти в разных направлениях по разным сторонам.
Чего избегать. Ходьбы без страховки на раннем этапе, попыток «ускориться» в ущерб технике, обуви без задника и на скользкой подошве. Неправильно закреплённый рисунок походки потом переучивается тяжелее, чем осваивается с нуля.
Оборудование по этапам восстановления
Главная особенность гемипареза с точки зрения оборудования: потребности меняются каждые несколько недель. То, что необходимо в первый месяц, через три становится ненужным.
Этап первый, постельный. Функциональная кровать с подъёмом изголовья, противопролежневый матрас, кресло-туалет у кровати. Задача — обеспечить безопасный уход и начать присаживание.
Этап второй, кресельный. Коляска для перемещения по квартире и первых выездов: к врачу, на реабилитацию, на воздух. Здесь важен нюанс, специфичный именно для гемипареза: если человек передвигается в коляске сам, он делает это здоровой рукой и здоровой ногой, отталкиваясь от пола. Для этого сиденье должно быть достаточно низким, чтобы стопа доставала до пола, а подножку с этой стороны обычно снимают.
Этап третий, вертикальный. Ходунки. При гемипарезе обычные четырёхопорные ходунки не всегда подходят: их нужно поднимать и переставлять двумя руками. Часто удобнее ходунки на колёсах или конструкция, которую можно катить одной рукой.
Этап четвёртый, трость. Сначала с четырьмя опорами, потом обычная. Настройка по росту обязательна.
Именно из-за этой смены этапов покупка оборудования при гемипарезе оказывается невыгодной: семья покупает коляску, а через два месяца человек начинает ходить с ходунками, и коляска стоит в коридоре. Аренда с заменой на следующий этап решает задачу дешевле и без хлопот с продажей.
Петербургские особенности
Подъезд без лифта. Главное препятствие в старом фонде. Человека в коляске спускают вдвоём, и делать это по крутой лестнице ежедневно нереально. Варианты: хранить коляску внизу и спускаться с сопровождающим; использовать службы социального такси для поездок; обсудить возможность установки пандуса или подъёмника через управляющую компанию.
Социальное такси. Для людей с инвалидностью в городе действует служба перевозки, которой стоит воспользоваться для регулярных поездок на реабилитацию. Порядок оформления уточняется в органах соцзащиты района.
Метро. Работает служба сопровождения маломобильных пассажиров: сотрудники встречают на входе и помогают доехать до нужной станции. Услуга бесплатная, заявка подаётся заранее.
Зима. С ноября по март выходы становятся сложнее: наледь опасна для человека с неустойчивой походкой, а коляску трудно катить по снегу и реагентной каше. Ледоходы на обувь и трость с шипом обязательны. В сильный гололёд разумнее отменить прогулку, но не отменять занятия дома.
Реабилитация зимой. Именно в этот период чаще всего происходит откат: человек перестаёт выходить, снижается активность, теряются навыки. Поэтому в холодные месяцы особенно важно поддерживать домашнюю программу и, если есть возможность, продолжать выходы хотя бы в коляске.
Документы и льготы
Инвалидность. После инсульта с сохраняющимся гемипарезом обычно оформляется. Группа зависит от степени нарушения функций и способности к самообслуживанию и передвижению. Направление даёт лечащий врач, решение принимает медико-социальная экспертиза.
Индивидуальная программа реабилитации. Документ, по которому положены технические средства: коляска, ходунки, трость, ортезы, противопролежневые изделия. Важно проследить, чтобы всё нужное было в неё вписано — получить то, чего в программе нет, потом нельзя.
Сроки получения. От подачи заявления до выдачи проходят месяцы. Всё это время оборудование нужно человеку сейчас, а не потом — это и есть основная причина, по которой семьи берут его в аренду на переходный период.
Компенсация. Если техническое средство куплено самостоятельно и оно есть в программе реабилитации, часть стоимости можно вернуть. Порядок и размер уточняются в отделении Социального фонда.
Больничный и трудоспособность. При благоприятном восстановлении часть людей возвращается к работе, иногда с изменением характера труда. Вопрос решается по итогам реабилитации, и торопиться с оформлением бессрочной нетрудоспособности не всегда правильно.
Домашние занятия: что делать каждый день
Между курсами реабилитации проходит основная часть времени, и именно домашняя работа определяет результат. Программу должен составить специалист под конкретного человека, но общая структура выглядит так.
Утро — растяжки и позы. Медленное разведение пальцев, разгибание запястья и локтя, отведение плеча, растяжка икры и стопы. Каждое движение удерживается, без рывков и без боли.
Активные движения. Всё, что человек может сделать сам, он делает сам, даже если медленно и неловко. Помогать нужно ровно настолько, насколько необходимо, — не больше.
Работа с рукой через задачу. Не «поднимите руку двадцать раз», а «переложите кубики из одной коробки в другую», «протрите стол», «переверните страницы». Мозг восстанавливает движение под задачу лучше, чем под команду.
Включение больной руки в быт. Даже если она почти не работает, её нужно использовать как вспомогательную: придерживать хлеб при нарезке, прижимать бумагу, держать край одежды. Это принципиально: рука, исключённая из повседневных действий, не восстановится.
Равновесие и вертикализация. Сидение без опоры, вставание со стула, стояние с переносом веса, шаги на месте.
Ходьба. Ежедневно, по квартире или на улице, с подобранной опорой. Дистанция наращивается постепенно.
Речь и глотание — по программе логопеда, если они нарушены.
Три подхода по пятнадцать минут в течение дня работают лучше, чем один час подряд: утомление снижает качество движений, а некачественные повторения закрепляют неправильный образец. Ориентир простой — как только движение начало ухудшаться, подход пора заканчивать.
Ошибки, которые тормозят восстановление
Гиперопека. Самая частая и самая дорогая. Из любви и из желания ускорить дело близкие всё делают за человека: одевают, кормят, пересаживают. В результате он не тренируется и теряет навыки, которые уже были. Правило простое: помогать ровно настолько, насколько необходимо, и терпеть, что действие занимает двадцать минут вместо двух.
Исключение больной руки из жизни. Рука просто висит или лежит на подлокотнике месяцами. Даже минимальное участие в действиях меняет ситуацию.
Ожидание курса вместо ежедневной работы. «Ляжем в центр, там позанимаются» — при этом между курсами не делается ничего. Основной объём восстановления приходится именно на домашние дни.
Тяга за парализованную руку. Приводит к повреждению плеча, боли и остановке всей реабилитации.
Игнорирование спастики. «Пусть будет, главное — сила». Нарастающий тонус без работы превращается в контрактуру, которую уже не расправить.
Отказ от опоры «чтобы не привыкал». Логика вредная: без правильной опоры человек либо не ходит вовсе, либо закрепляет неправильную походку и падает.
Прекращение занятий через полгода. Основано на мифе, что дальше улучшений не бывает. Приводит к откату.
Три истории с разбором
Плечо, которое повредили дома. Мужчина шестидесяти четырёх лет, левосторонний гемипарез после инсульта. Родственники пересаживали его с кровати в кресло, подтягивая за парализованную руку. Через три недели — сильная боль в плече, подвывих. Реабилитацию пришлось приостановить почти на месяц, тонус за это время вырос. Развилка — первый день дома: инструктаж по перемещению занимает пятнадцать минут и предотвращает это полностью.
Слишком заботливая семья. Женщина пятидесяти восьми лет с правосторонним парезом. Дочь кормила её с ложки, одевала, возила в коляске по квартире — «чтобы не мучилась». Через четыре месяца человек, который мог самостоятельно сидеть и делать первые шаги, перестал вставать. После смены подхода и возвращения ежедневных задач ходьба восстановилась за несколько месяцев. Развилка — момент, когда помощь стала полной заменой действия.
Год спустя. Мужчина семидесяти лет, после года занятий рука почти не работала, семья решила, что дальше бессмысленно. По совету реабилитолога продолжили с акцентом на бытовые задачи с участием больной руки. Через восемь месяцев рука стала полноценной вспомогательной: удерживает предметы, помогает при одевании. Полного восстановления не произошло, но самостоятельность выросла заметно. Развилка — решение не останавливаться на отметке в год.
Если вы ухаживаете
Освойте технику перемещений. Это первое, чему стоит научиться, и лучше — у специалиста перед выпиской. Как пересадить с кровати в кресло, как поднять при падении, как переставить в коляске. Правильная техника бережёт и спину ухаживающего, и плечо подопечного.
Работайте со здоровой стороны. Подходите, обращайтесь, ставьте тумбочку — со стороны, которую человек лучше видит и чувствует. Исключение: при игнорировании стороны специалисты, наоборот, рекомендуют стимулировать поражённую сторону — уточните это у реабилитолога.
Давайте время. Человеку после инсульта нужно больше времени и на движение, и на понимание речи, и на ответ. Пауза не означает, что он не понял.
Говорите нормально. При нарушении речи люди часто сохраняют полное понимание. Разговаривать при человеке о нём в третьем лице — распространённая и обидная ошибка.
Следите за настроением. Подавленность после инсульта закономерна и напрямую снижает результат реабилитации. Если человек перестал заниматься, потерял интерес, плохо спит — это повод для консультации, а не для уговоров «взять себя в руки».
Берегите себя. Уход при гемипарезе — это месяцы и годы физически тяжёлой работы. Выгорание ухаживающего — реальная проблема, которая заканчивается плохо для обоих. Разделяйте обязанности, используйте надомные услуги, планируйте себе выходные.
Что спросить у врача и реабилитолога
- Какова причина гемипареза и что сделано для её лечения?
- Какой ожидаемый прогноз для ноги и отдельно для руки?
- Нарушена ли чувствительность и есть ли игнорирование стороны?
- Есть ли нарушение глотания и что можно есть?
- Какие движения разрешены и какие противопоказаны прямо сейчас?
- Как правильно перемещать человека и как поддерживать плечо?
- Какая программа домашних занятий и сколько раз в день?
- Нужны ли ортезы на кисть и на стопу?
- Есть ли показания к инъекциям от спастики?
- Какое оборудование понадобится в ближайший месяц и что после?
- Когда следующий курс реабилитации и как на него попасть?
- Какие препараты для профилактики повторного инсульта назначены и почему их нельзя пропускать?
Профилактика повторного события
Пункт, который в фокусе на реабилитацию часто теряется, хотя по значимости он первый. Повторный инсульт сводит на нет всё достигнутое, и риск его выше всего именно в первый год.
- Препараты принимаются постоянно, а не курсами. Разжижающие кровь, снижающие холестерин, от давления — по назначенной схеме и без самостоятельных отмен.
- Давление под контролем с ежедневным измерением и записью. Это самый управляемый фактор риска.
- Мерцательная аритмия, если она есть, требует отдельной терапии — при ней риск повторного инсульта высок.
- Сахар и холестерин в целевых значениях.
- Отказ от курения — эффект заметен уже в первый год.
- Физическая активность в доступном объёме — она же часть реабилитации.
- Регулярное наблюдение у невролога и терапевта, а не только у реабилитолога.
Памятка для семьи
- Никогда не тянем за парализованную руку.
- Одеваем начиная с больной стороны, раздеваем со здоровой.
- Помогаем ровно настолько, насколько необходимо, — не больше.
- Больную руку включаем в бытовые действия каждый день, даже минимально.
- Занимаемся ежедневно короткими подходами, а не одним длинным.
- Растяжки и правильные позы — каждый день, против контрактур.
- При внезапном росте тонуса ищем причину: боль, запор, переполненный пузырь, инфекцию, пролежень.
- Опору подбираем по этапу и меняем по мере восстановления.
- Препараты для профилактики повторного инсульта не пропускаем и не отменяем сами.
- Через полгода занятия не прекращаем.
- Новая внезапная слабость, нарушение речи, асимметрия лица — скорая немедленно.
Что мы видим со своей стороны
Мы не лечим — привозим оборудование. Но гемипарез после инсульта одна из самых частых причин обращения, и наблюдений накопилось много.
Оборудование меняется три-четыре раза за год. Кровать и коляска в первые месяцы, потом ходунки, потом трость. Семьи, которые сразу покупают коляску, обычно через несколько месяцев спрашивают, куда её деть. Аренда со сменой на следующий этап здесь буквально создана под ситуацию.
Про низкое сиденье. Специфика гемипареза, о которой почти никто не знает при первом заказе: если человек ездит в коляске сам, он отталкивается здоровой ногой от пола, а здоровой рукой крутит обод. Для этого сиденье должно быть ниже стандартного, иначе стопа не достаёт. Скажите об этом при заказе — подберём подходящую модель.
Ширина имеет значение. Слишком широкая коляска не даёт устойчивой посадки, и человека заваливает на парализованную сторону. Мы измеряем и подбираем по ширине бёдер, а при заваливании добавляем боковую поддержку или подушку.
Кровать заказывают позже, чем стоило бы. Обычно звонят через несколько дней после выписки, когда становится ясно, что поднять человека с обычного дивана невозможно. Если предстоит выписка лежачего, кровать лучше поставить заранее — привезти и собрать успеваем в день обращения.
Про подъезды. В доме без лифта коляску спускают вдвоём. Если помощника нет, разумнее хранить её внизу — и это стоит обсудить с соседями заранее, а не в день выписки.
Возврат по мере восстановления — обычное дело. Человек пересел с коляски на ходунки, коляска больше не нужна — забираем. Держать «на всякий случай» не надо.
Частые вопросы
Восстановится ли рука?
Прогноз для руки хуже, чем для ноги, и зависит прежде всего от того, появились ли произвольные движения в первые недели. Если рука полностью неподвижна спустя месяц, шансы на восстановление тонкой моторики невелики, хотя рука может стать полноценной вспомогательной — удерживать, придерживать, помогать при одевании. Это уже существенно меняет самостоятельность. Главное условие любого прогресса: руку нужно ежедневно включать в действия, а не оставлять лежать.
Правда ли, что после полугода восстановления не будет?
Нет. Наибольший прирост действительно приходится на первые три-шесть месяцев, но улучшения возможны и через год, и через два при регулярных занятиях. Опасность этого мифа в том, что семьи прекращают работу именно тогда, когда нужна долгая планомерная практика, и получают откат: без нагрузки навыки теряются, а спастика нарастает.
Почему рука сгибается и её невозможно разогнуть?
Это спастика — повышение мышечного тонуса, которое развивается через недели после острого периода. Она закономерна, но без работы приводит к контрактуре, то есть стойкому ограничению подвижности сустава. Помогают ежедневные растяжки и правильные позы, ортезы, а при выраженной спастике — инъекции ботулотоксина в конкретные мышцы. Отдельно стоит проверить провокаторы: боль, запор, переполненный мочевой пузырь и инфекция усиливают тонус.
Можно ли тянуть человека за руку, когда пересаживаешь?
За парализованную — никогда. Плечевой сустав удерживается мышцами, а при параличе они не работают, поэтому тяга приводит к подвывиху, растяжению капсулы и стойкой боли. Боль в плече останавливает всю реабилитацию, потому что делает невозможными занятия и усиливает спастику. Технике перемещений стоит научиться у специалиста ещё до выписки — это пятнадцать минут, которые предотвращают месяцы проблем.
Какую опору выбрать?
По этапу восстановления. Пока человек не встаёт — коляска. Когда начинает вставать — ходунки, причём при гемипарезе часто удобнее модели на колёсах, потому что обычные нужно переставлять двумя руками. Когда ходьба стала возможной, но неустойчивой — трость, сначала с четырьмя опорами, потом обычная. Держат трость всегда в здоровой руке, то есть со стороны, противоположной слабой ноге.
Зачем ортез на стопу?
При гемипарезе стопа часто свисает и разворачивается внутрь, из-за чего человек цепляется носком за пол, спотыкается и формирует неправильную походку с обведением ноги полукругом. Лёгкий ортез, вставляемый в обувь, удерживает стопу в нейтральном положении и решает проблему: походка становится безопаснее и экономнее. Подбирать его должен специалист, а не выбирать наугад в аптеке.
Сколько заниматься в день?
Лучше несколько коротких подходов по пятнадцать-двадцать минут, чем один длинный. При утомлении качество движений падает, а некачественные повторения закрепляют неправильный образец. Простой ориентир: как только движение начало ухудшаться, подход пора завершать. Плюс к этому — постоянное включение больной руки в обычные бытовые действия в течение дня, что важнее формальных упражнений.
Человек не хочет заниматься. Что делать?
Сначала исключить депрессию — после инсульта она встречается закономерно и проявляется именно апатией и отказом от нагрузки. Это состояние лечится, и уговоры здесь не работают. Помогают также понятные короткие цели вместо абстрактного «восстанавливайся», занятия в форме бытовых задач с очевидным смыслом, участие в жизни семьи и, если возможно, занятия с внешним специалистом: с чужим человеком многие работают охотнее, чем с родственником.
Нужно ли покупать коляску или можно арендовать?
При гемипарезе потребности меняются каждые несколько недель: кровать и коляска в первые месяцы, затем ходунки, затем трость. Купленная коляска через полгода обычно оказывается ненужной. Кроме того, если оформляется инвалидность, часть средств положена по программе реабилитации, но их получение занимает месяцы — и аренда закрывает именно этот переходный период, когда оборудование нужно уже сейчас.
Может ли это повториться?
Да, и риск повторного инсульта наиболее высок в первый год. Именно поэтому профилактика по значимости стоит впереди реабилитации: назначенные препараты принимаются постоянно и без самостоятельных отмен, давление измеряется ежедневно, аритмия и сахар держатся под контролем, курение исключается. Повторное событие обесценивает все достигнутые результаты, поэтому наблюдение у невролога и терапевта не менее важно, чем занятия с реабилитологом.
Можно ли делать массаж?
Массаж применяется как вспомогательное средство и назначается врачом с учётом состояния тонуса: при спастике техника отличается от обычной расслабляющей, и грубое разминание способно усилить тонус. Массаж не заменяет активных занятий: восстановление движения происходит через собственную работу человека, а не через воздействие извне. Поэтому массаж имеет смысл в сочетании с кинезиотерапией, а не вместо неё.
